徐飚教授团队：基于利益相关方视角的耐利福平结核防治策略研究
*本文为“第五届感染病与肝病卓越研究年度论坛其它感染病分论坛”正式发言，由第一作者陈彬和通讯作者徐飚教授共同撰稿。
浙江省疾病预防控制中心
众所周知，结核病，尤其是耐药结核病，不仅是当今世界最重大的公共卫生问题之一，也是一个社会问题，更是一个重要的政治问题。
从社会层面来看，结核病的防治不仅涉及到疾病预防控制、诊断治疗、社区服务、患者关怀等卫生服务工作；还涉及到政府承诺、经费投入、社会保障、人力资源等需要政府和全社会共同参与的各个方面。从政治角度来看，对于结核病的防治，世界各国包括我国在内都有过防治目标的承诺，达到终结结核流行的目标是世界各国为之共同努力的目标。
然而，就目前来说，耐药结核病的防治仍然面临着巨大挑战。据WHO有关报告显示，全球只有38%的患者开始进行耐药结核病的治疗，其中只有59%的患者能够治疗成功；而在中国，也存在着同样的问题，从全路径的角度而言，仍然有大量的耐利福平结核病患者无法纳入治疗并成功治愈。
究其原因，主要是由于病种的特殊性，耐药结核病治疗周期较长，患者所经过的服务环节非常多，如果哪个环节存在着质量问题，患者很可能会在相应环节中丢失；此外，治疗过程中多种因素的影响会导致愈后效果较差或者成功率较低。
耐药结核病的多环节、长周期防治服务模型
印度研究-耐药结核病人在防治环节中丢失
为了探究治疗成功率偏低背后的原因，浙江省疾病预防控制中心陈彬主任医师团队在复旦大学公共卫生学院徐飚教授团队指导下，利用利益相关者理论（stakeholder theory）对我国耐药结核病防治服务体系进行了深入的剖析，对耐药结核病防治利益相关者进行了识别和属性分析，为我国耐药结核病防治提供了政策研究基础。并于2021年8月将研究结果发表于Infectious diseases of poverty期刊。
利益相关者理论是20世纪60年代左右在西方国家逐步发展起来的，最早应用于公司企业的管理。Freeman将利益相关者定义为“能够影响一个组织目标的实现，或者受到一个组织实现其目标过程影响的所有个体和群体”。 各方利益相关者的利益诉求满足程度是决定项目或政策评价结论成功与否的一个重要因素，影响其可持续发展。
从上世纪80 年代开始，利益相关者分析方法已经演化为一种系统方法，应用于卫生政策设计、评估和前瞻性的可持续发展预测。目前已经运用于一些传染病政策如HIV的研究，但未见有应用于结核病领域的研究。
利益相关者理论应用方法
而耐药结核病的防治政策就有多方利益相关者的介入，既需要外部协作：卫生健康、财政、医保、民政、教育等多部门联防联控机制；又需要内部合作：疾控、医政、基层卫生、药政等部门密切合作。所以耐药结核病领域里一项政策的成功与否，也取决于利益相关方的协调程度。
基于此，研究团队对我国所有关于耐药结核病的政策和利益相关方发表的意见以及文献进行了收集，并对耐药结核病的政策要点进行了深度剖析。
耐药结核病政策与服务质量焦点概念构图
首先，团队通过利益相关者理论，对我国耐药结核病利益相关者的属性和关系进行了分析，初步形成了利益相关者属性及关系图。（红色为明确型利益相关者：行政部门和省级疾控中心工作人员；黄色为预期型利益相关者：市、县级定点医院医务人员、基层疾控中心工作人员、MDR/RR-TB患者；粉色为潜在型利益相关者：家人以及邻居或同事）
其次，基于以上对利益相关者的识别，研究团队在浙江、湖南和四川三个省的六个地级市开展了整群抽样，以调查分析他们对于耐药结核病关键政策所持的态度。结果显示，不同利益相关方对某项政策认同度差异较大，需要进一步进行利益协调与政策沟通。
基于以上的研究结果，研究团队进行了政策实践，构建了耐药结核病人系统化可持续多渠道保障策略框架。该政策主要分为医保政策、强化耐药保障和争取民政及其他保障三个方面，最后形成多方共付的耐药结核病筹资模式。在多方努力下，浙江省目前耐利福平结核病纳入治疗率可达到90%以上，治疗成功率达到70%以上，均处于全国领先水平。全省初治和复治结核病患者耐药比例呈现20年连续下降的趋势。
研究成果应用：省级医保政策的意见的争取
此外，研究团队还提出了下一步的研究思考：首先，整合利益相关者属性和政策意向进行分析，从而进一步分析一些政策的适用性并提出建议；其次，开展更深入的定性研究，加强利益相关者小组焦点讨论等；再次，扩大样本量以便于开展更多利益相关者分层分析；最后，将研究主要结果更多转化应用于耐药结核病防治工作实际，从而取得更好的防治效应。
复旦大学公共卫生学院
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