*本文为“第五届感染病与肝病卓越研究年度论坛非感染性肝病分论坛”正式发言，由第一作者张晓慧和通讯作者段钟平教授共同撰稿。

第一作者 张晓慧

首都医科大学附属北京佑安医院

慢性乙型肝炎感染是一个全球性公共卫生问题，与肝硬化和肝癌的发生密切相关。在中国估计有5-6%的人乙肝表面抗原（HBsAg）阳性，约7千万人感染，其中2-3千万为慢性乙肝患者。在乙肝的高流行区，母婴传播（MTCT）为其主要的传染方式。目前我国乙肝防治指南中推荐的主-被动联合免疫方案可有效地将MTCT从75%-90%降到10%以下，但仍有5%-7%的新生儿发生乙肝的母婴传播，其中HBeAg阳性孕妇中为7%-11%，HBeAg阴性孕妇中为0-1％。另外，HBsAg阳性母亲分娩的婴儿中，常规免疫程序后1.4%为无应答情况(anti-HBs≤10 IU/L), 3.7% 为低应答(anti-HBs 10-99 IU/L)。这些婴儿虽阻断成功，但在围产期以及后续的日常生活中与乙肝母亲的密切接触频繁，面临感染的风险极大。因此，现有的母婴阻断策略是否需要优化来减少无有效应答的婴儿面临的感染风险，值得我们关注。

乙肝疫苗是母婴阻断策略中重要的组成部分，对成人乙肝感染的保护率达95%以上，且安全性良好。早先的研究报道成人接种20μg乙肝重组疫苗比10μg能显著提高血清保护；而对于HIV患者增加乙肝疫苗的剂量虽不能增加患者的应答率但可以提高其抗体滴度。这些研究提示我们增加乙肝疫苗剂量对HBV的母婴阻断是否有效？因此，本研究的目的为通过增加乙肝疫苗剂量评估其对乙肝的母婴阻断和婴儿免疫应答的影响。

本研究为一项前瞻性、多中心、大样本的临床研究，4个中心分别位于北京、太原、石家庄和通辽。研究入组人群为2009年-2010年期间在各中心就诊的HBsAg阳性母亲及其所分娩的婴儿。研究计划请见下图。

入组标准为：HBsAg阳性大于6个月母亲分娩的足月健康新生儿；母亲年龄18-45岁；从妊娠28周起相关检查资料齐全，能够按照知情同意书的要求，配合相应的干预措施、随访和检测。排除标准：母亲合并HCV、HIV、EBV、CMV、HEV、梅毒螺旋体、疱疹病毒、风疹病毒、弓形虫等任何之一的感染；妊娠期间应用抗HBV药物或注射HBIG干预治疗；具备以下情况之一，ALT≥2 ULN（正常值高限）；ALB≤25g/L、血清总胆红素（TBIL）≥2mg/dl（34.2µmol/L）；肝硬化；其它肝病；长期使用激素或免疫抑制剂；存在恶性肿瘤，或心脑血管、呼吸、泌尿、神经、消化、血液、内分泌与代谢等系统存在明确的基础疾病；目前正在参与其它临床试验研究。婴儿的排除标准为：早产儿（不满36周）；出生时体重小于2000克；具有先天畸形；目前正在参与其它临床试验研究。

婴儿外周血12月龄时HBsAg阳性即认为乙肝感染，阻断失败。婴儿对疫苗的应答情况分层统计：anti-HBs < 10 IU/L为无应答；anti-HBs 10–100 IU/L为低应答；anti-HBs 100–1000 IU/L为中应答；anti-HBs≥ 1000 IU/L为高应答。疫苗的安全性通过不良事件的记录和12月龄婴儿生长发育指标来评估。

1. 招募流程图

4个中心一共纳入1004对母婴，随访至婴儿12月龄时共955对母婴，其中10μg组478名婴儿， 20μg组477名。具体请见下图。

2. 入组对象基线资料

整体基线资料分为乙肝母亲和其分娩的婴儿两部分，如下图所示。其中由于高病毒载量的母亲更愿意给自己的孩子接种20μg疫苗，因此2个剂量的疫苗组母亲基线资料不齐。我们用多因素回归分析统计发现导致这一差异的独立风险因素是母亲的HBV DNA高载量（≥5 log10 IU/mL）(P <0.001，OR = 0.481, 95% CI 0.362–0.639)。因此，后续的统计分析我们将根据母亲HBV DNA水平进行分层分析。

3. 乙肝疫苗联合HBIG的HBV母婴阻断效率

955名婴儿在12月龄时有HBsAg+13名，HBsAg-942名；总体阻断失败率1.4%(13/955)。在失败的13名婴儿中，常规剂量组（10μg）有5名，高剂量组（20μg） 有8名，他们的基本资料请见下图。其中所有阻断失败的婴儿12月龄时Anti-HBc为阳性，且整体HBV DNA水平偏高。

4. 不同剂量疫苗联合HBIG的免疫结果

考虑到母亲HBV高水平的影响，我们用分层分析法比较了10μg和20μg疫苗组免疫预防失败率和婴儿的应答反应情况。结果显示两组疫苗对HBV的母婴阻断率没有明显差别，不论母亲HBV DNA水平高低。但是在母亲HBVDNA<5 log10的, 20 μg组婴儿的高应答率增加（P<0.001），中应答率和低应答率均低于10μg组（P=0.002）。而当母亲HBV DNA ≥ 5 log10，高剂量乙肝疫苗引发的应答优势却不明显。

5. 高剂量乙肝疫苗对于婴儿的安全性评估

在955个完成随访的婴儿中，不良事件报告有9例，分别为10μg组4例，20μg组5例。具体情况请见下图。

我们用12月龄婴儿的生长发育指标来评估高剂量乙肝疫苗的安全性，请见下图。两个剂量的疫苗组婴儿在体重、头围和腹部脂肪指标都无明显差异；虽然20μg组婴儿的身长略长于10μg组婴儿（P=0.04），但都在我国婴幼儿生长发育指标的正常范围内。以上结果显示20μg重组乙肝疫苗对婴儿的安全性良好。

1. 增加乙肝疫苗剂量对HBV的母婴阻断无明显影响

研究报道孕晚期胎盘滋养层变薄，促使乙肝病毒易通过胎盘屏障，这可能是发生宫内感染的机制之一；在这种情况下，外界给予婴儿加大保护力度已经为时已晚，所以增加疫苗剂量对MTCT没有明显的影响。同时我们的研究从侧面证明孕晚期服用核苷类似物降低病毒载量对HBV的母婴阻断意义重大。

2. 提高乙肝疫苗剂量可影响婴儿的免疫应答情况

有学者提出对于免疫无反应者和低反应婴儿，更多接种次数或更高浓度的乙肝疫苗来提高免疫原性是有一定的合理性。对于低病毒载量的母亲所分娩的婴儿，增加疫苗剂量也有一定的积极意义 ，可增加有效应答。

3. 为何高剂量疫苗可增加婴儿的有效应答与其母亲HBV DNA水平密切相关？

目前原因不明。但已有的研究表明母体的免疫情况对是婴儿有影响的。例如，有研究报道母体细胞向新生儿循环的转移以抗原特异性方式参与婴儿的免疫反应；母亲高滴度的抗-HBs可通过胎盘损害婴儿对乙肝疫苗的免疫反应。但我们的研究是否能用类似的原理解释，还需要深入细致的研究。

通讯作者 段钟平教授

主任医师，教授，博士生导师，北京佑安医院首席专家；首都医科大学传染病学系副主任，首都医科大学肝病转化医学研究所所长。中华医学会肝病学分会前主任委员，肝病学分会重型肝病与人工肝学组组长，肝病学分会遗传代谢性肝病协作组组长，吴阶平医学基金会肝病医学部主任，中国肝炎防治基金会理事，全国疑难及重症肝病攻关协作组组长。十三五重大课题首席专家，先后承担中国科技部、北京市科委等科研项目十余项；研究成果获得北京市科技进步奖、中华医学科技奖、吴阶平医药创新奖、国家科技进步奖等。先后在新英格兰杂志，Hepatology，Clin Gastroenterol Hepatol等顶级杂志发表有影响力的英文学术文章十余篇。

点评

由于这项研究是上千例的大样本临床研究，要做到统一规划，从开始计划到实施都克服了诸多困难，最后整个统筹4个心中的研究也很不容易。虽然最初的研究设想很好，但实际的结果并不是很理想。由于我们不是一个RCT的研究，因此在入组母亲的基线资料问题上出现了2个组间有差异的情况，这给后续进行数据统计和分析带来了不便。加上研究的主要结果是阴性结果，更使得其发表难上加难。后来，我们专门请教统计学专家进行重新分析，多次整合数据，在不懈的努力下，成果终于得以发表。在此借我们走过的弯路给大家提个醒，临床研究设计从开始一定要科学、谨慎、合理，实施规范，否则事倍功半。

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