“边缘生命的回归”——门脉高压性消化道大出血的绝地逆转

吴先生今年55岁，患有慢性乙型病毒性肝炎30多年，且已发展为肝硬化，但从未规律诊治。某一天吴先生突然发现自己大便发黑，但并没有呕血、腹胀等不适，在家人的劝说下来到当地医院就诊，医生意识到病情可能很严重，立刻完善胃镜检查，结果提示食管静脉重度曲张，B超和CT也发现肝硬化、门静脉主干增宽、脾大、食管胃底多发迂曲静脉，医生在内镜下完善了食管静脉曲张套扎术，术后吴先生未再排黑便，顺利回家休养。

不料1周后，吴先生在火车站候车时进食花生米后突发呕血，呕血量在300ml，家人马上将病人送至当地急诊，但因医疗条件有限，当地无法进行紧急止血，辗转数家医院后最终来到华山医院急诊。

此时吴先生情况已经非常危重，短短1天时间，持续的呕血和黑便使吴先生的血红蛋白跌到只有正常数值的一半，血压明显下降，急诊医生诊断吴先生为食管静脉曲张破裂出血，立刻进行了升压、止血、降低门静脉压力、输血、保护性气管插管等对症治疗，虽然吴先生不再呕血，但仍然源源不断地排出黑便，总量超过1000ml。

家属心急如焚，在感染科专家门诊代诊后，医生考虑吴先生病情危重，内镜下套扎止血后短期内再次出血，内科治疗效果不佳，必须立即进行介入手术才可能挽救生命，否则后果不堪设想。遂立即收入感染科重症监护病房（ICU），由门脉高压诊治团队评估后拟实施紧急的介入手术——经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)。

门脉高压是肝硬化最常见的严重并发症之一，它会引起消化道静脉曲张，特别是食管和胃底静脉曲张，增加了消化道大出血的风险。而一旦出现出血，就会迅速危及生命，需要紧急救治。

TIPS手术是一种将肝内血流从高压的门静脉系统分流至低压的全身循环系统中，从而有效降低门脉压力，减轻或预防静脉曲张出血的一种介入治疗方法。在内镜下曲张静脉套扎术止血失败后，二次出血的死亡率大大增加，TIPS术成为预防及治疗二次出血的快速有效安全的方法。

感染科门脉高压诊治团队在详细评估吴先生的生命体征、化验指标及影像学检查后，考虑吴先生因门静脉高压导致食管静脉曲张破裂出血，TIPS手术指征明确，需要尽快进行手术。

但吴先生目前处于气管插管状态、血管活性药物维持血压且仍在持续出血，手术风险远高于无活动性出血的患者。团队医生与家属充分沟通，取得家属的理解和支持，输血科在用血极其紧张的情况下给予足量的少浆血输注以维持患者的血色素和血压，DSA室开辟绿色通道，紧急安排手术房间、麻醉师和护士完善术前准备，短时间内即顺利开展手术，术中医生首先对破裂出血的曲张静脉进行了栓塞，随后顺利植入支架，打通了肝静脉/门静脉通道，将门静脉血液分流至体循环，术后门静脉压力明显下降。

近3小时争分夺秒的手术结束后，医生们在沉重铅衣里穿着的手术服已被汗水浸透。在撤掉手术单，准备搬到转运床回病房时发现吴先生身下的隔垫已经全部被血便浸湿，术后预估当天吴先生的血便量约2600ml，相当于人体全部血液的一半！

术后吴先生不再出血，在感染科医护的精心治疗下，吴先生顺利拔除气管插管，脱离了升压药物，生命体征稳定，各项指标逐渐恢复，并转入普通病房进行后续的治疗。因术后血氨升高，常规予乳果糖、利福昔明，并予灌肠治疗。术后第7天，门脉高压超声团队对TIPS支架植入后的血流情况进行了详细的评估，支架血流正常，吴先生情况良好。

很快就到了出院的时候，吴先生感叹自己特别幸运，也非常感谢医护团队的救治，并送上了锦旗。但医护团队知道，幸运并不能随时降临到每一个人，紧急危重医疗救治的成功取决于“养兵千日”的速度与果断，才有可能在与死神的决斗中争得时间而胜出。

吴先生的案例给我们敲响了警钟，“既病防变”永远优于“瘥后防复”，以下几点需引起高度重视：