三月赏樱花，不要肝硬化——揭开“肝硬化”的迷雾

张先生是一名慢性乙型病毒性肝炎患者，他一直严格按照医生的要求服用乙肝抗病毒药物已经5年，定期在门诊随访，乙肝病毒DNA持续阴性，肝功能正常，肝脏瞬时弹性超声肝硬度也在正常范围内。不料去年夏天开始张先生逐渐出现右上腹部胀痛，不伴恶心呕吐、腹痛腹泻等不适，各项血化验指标并未显示异常，但腹部B超回报肝内多发硬化结节可能，门静脉主干内径增宽，提示肝硬化和门脉高压可能。这令张先生非常疑惑和担忧，自己一直按时服用抗病毒药，怎么还会发生肝硬化和门脉高压呢？

为了进一步明确诊断，张先生进行了更详细的影像学检查，结果更令人担忧：肝脏磁共振增强提示肝硬化、脾稍大，门脉高压伴侧支血管开放，门静脉、脾静脉增宽，胃底和腹腔内可见迂曲增粗静脉影；门静脉CTV同样提示门脉高压改变，肝硬化改变可能，脾静脉明显迂曲、增粗，食道胃底静脉增多（见下图）。张先生认为自己的“肝硬化”已经板上钉钉，不由得伤心失落。

图2. A门静脉主干增粗；B脾静脉主干增粗；C血管三维重建

门静脉肝窦血管性疾病（PSVD）是一个较为宽泛的临床-病理性概念，于2019年正式提出，是对已有的特发性非硬化性门脉高压（INCPH）概念做出的重要扩展，涵盖了已知的肝损伤病因和早期门静脉与肝窦损伤的情况。其特征是门静脉和肝窦的病变，可伴随或不伴随临床显著的门脉高压（CSPH）。

肝活检病理是PSVD诊断的基础，首要条件必须排除肝硬化，其特征性的组织学表现包括结节性再生性增生、闭塞性门静脉病变/门静脉狭窄和不完全间隔纤维化，同时也存在一些非特征性组织学表现（图3）。PSVD并非独立存在的疾病，完全可以合并酒精相关和非酒精性脂肪性肝病、病毒性肝炎或门静脉血栓形成等，所以尤其是乙肝的患者出现门脉高压，如果不能用肝硬化解释时，需要考虑PSVD的可能。除了组织学和临床诊断标准外，影像学和非创伤性检查，如肝脏和脾脏硬度测量，也对诊断有一定的帮助。

图3. A 门静脉迂曲；B 不全间隔纤维化；C 门静脉纤维化

目前PSVD的病因并不明确，可能和某些药物（如肿瘤化疗药物奥沙利铂）、免疫性疾病、血液系统疾病、凝血障碍、感染性疾病以及遗传性疾病相关，并且这些患者存在同时暴露于多种病因的可能，因此关于PSVD的病因值得进一步探索和完善。

作为一个全新的临床概念，PSVD患者的早期诊断仍然存在一定困难，近年对PSVD伴典型门静脉高压特征患者的研究取得了一定进展，影像学检查、生物标志物及瞬时弹性成像等可以帮助区分PSVD患者与肝硬化引起的门脉高压患者。

然而，仍有近70%的PSVD患者在诊断时并不会出现门静脉高压相关临床表现，且疾病自然史不明确，行肝穿刺检查的依从性较差，临床医生对该类不典型PSVD患者的认识不足，均给诊断带来了巨大的挑战。临床上如果出现了门脉高压的表现，但肝硬度LSM小于10 KPa，肝脏表面光滑，或者存在某些特殊药物或者血液病基础的患者需要怀疑PSVD的可能，建议对这类患者尽早完善肝活检检查，是否存在PSVD可能，尽早发现可疑的目标人群进行确诊并纳入管理是当前的目标。

对PSVD患者进行临床数据分析和风险分层，发现一些早期诊断及预后评价的无创生物标志物，同时从基础研究中对疾病的相关机制进行研究是目前努力的方向。

由于缺乏对非硬化性门脉高压患者的大型前瞻性和多中心研究，目前仍建议根据肝硬化门静脉高血压指南来处理相关并发症，包括药物治疗（降低门脉压力的卡维地洛、普萘洛尔等），内镜下套扎曲张的食管胃底静脉预防消化道出血，介入手术栓塞曲张的静脉，在已经发生消化道出血的患者中进行经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）等。

PSVD的病因学尚在进一步探索中，但是去除病因的治疗还是相当重要，因此临床医生在诊断PSVD时需要尽量仔细溯源PSVD的相关病因，以求在治疗过程中去除病因。

在经过了一番过山车式的“惊吓”之后，张先生终于平静下来，出院之后继续口服丙酚替诺福韦抗病毒、卡维地洛降低门脉压力，定期来医院随访后张先生一直保持稳定的化验指标和平和的心态，也时时不忘医生的嘱托。

特别值得一提的是，肝穿刺病理在这个病例中起到了关键性的作用，由于跨学科合作在处理复杂病例中的重要性，华山医院感染科目前已建立了以病理为基础的疑难肝病会诊平台，同时一支由感染科专家、消化科专家、介入专家、影像专家、外科专家组建的临床诊治团队，目前已收治PSVD患者近百例，将为患者提供更加精准、个性化的医疗服务，为更多患者带来福音。

在“全国爱肝日”到来之际，为践行“健康中国”理念，增加广大群众对防治肝病的认识和了解，复旦大学附属华山医院感染科携手肝胆中心集结了16位专家教授带来一系列精彩纷呈、深入浅出的科普视频讲座。

撰文：王瑾瑜 于洁 朱浩翔

编辑：周媛媛

审核：李涛 张继明