华山感染丨新冠肺炎相关肺曲霉病国际共识发表于柳叶刀•感染子刊

       新冠肺炎疫情暴发以来，COVID-19相关肺曲霉病（CAPA）的报道越来越多，且CAPA的死亡率较普通COVID-19感染高出16%—25%。然而，既定的EORTC标准无法满足对CAPA病人的分类。因此，欧洲医学真菌学联合会/国际人类和动物真菌学学会（ECMM/ISHAM）成立了专家组，对其定义、诊断标准、鉴别诊断、实验室检查和治疗等方面进行全方位的归纳、总结，并对该病的早期诊断和治疗策略制订指导性建议，该共识Defining and managing COVID-19-associated pulmonary aspergillosis: the 2020 ECMM/ISHAM consensus criteria for research and clinical guidance 于2021年6月正式刊于柳叶刀•感染子刊（Lancet Infect Dis, 2021; 21: e149—162）。复旦大学附属华山医院感染科朱利平教授应邀全程参与这次全球专家大行动，充分体现了各国专家无私、精诚联合的抗疫精神，以及高效、精益求精的专业素养。

       共识简介

      该共识指出，CAPA的诊断依然是综合宿主因素、影像学、病原学三方面特征，根据证据的级别作出确诊（definite）、拟诊（probable）和疑诊（possible）的诊断。COVID-19肺炎患者出现呼吸功能不全需要重症监护的情况，可视为CAPA的宿主因素，抗IL-6受体等免疫疗法或激素的使用可进一步增加感染的风险。CPAP的影像学表现与侵袭性肺曲霉病（IPA）相似，如：多发性肺结节、“晕轮征”等。病原学方面，确诊CAPA需满足以下至少一种情况：（1）组织学或直接镜检发现曲霉菌丝，并有曲霉侵袭性生长相关的组织损伤的表现；（2）无菌穿刺或活检样本中有曲霉生长、镜检阳性、组织学阳性或PCR检测到曲霉特异性片段。拟诊CAPA在具备宿主和影像学因素基础上，也需要满足以下至少一种病原学标准：（1）支气管肺泡灌洗液（BALF）镜检发现曲霉、或曲霉培养阳性，或PCR检测到曲霉特异性片段；（2）血清半乳甘露聚糖试验（GM试验）＞0.5或者BALF中GM试验＞1.0。

      该共识还提出，COVID-19肺炎经全面的支持治疗后，难治性呼吸衰竭持续超过5—14天，并发生下列情况之一时就应该考虑开始对CAPA的诊断评估了：①抗生素治疗期间，持续发热＞3天或热退＞48小时后再次发热；②呼吸情况恶化；③咯血；④胸膜摩擦感或胸痛。该共识对COVID-19患者新冠相关肺曲霉病的评估和诊断流程如下图所示：

 CAPA诊断流程示意图

      对于确诊、拟诊和疑诊CAPA患者，推荐的一线治疗方案为伏立康唑或艾沙康唑，若对唑类耐药，可选用两性霉素B脂质体。伏立康唑使用期间需要关注其相对狭窄的治疗窗，因其通过肝脏CYP2C19、CYP2C9、CYP3A4等酶代谢，COVID-19重症患者在使用其他药物时，尤其需要注意和伏立康唑之间的相互作用。艾沙康唑主要通过肝脏CYP3A4酶代谢，其药物相互作用相对不明显。