目前，慢乙肝在中国仍然是引起肝硬化和肝癌的主要负担，针对慢乙肝管理的各个环节的临床研究是我们最关注的内容之一。今日，国家传染病医学中心团队精选本届AASLD部分慢乙肝现有治疗相关临床研究，这些研究为慢乙肝管理优化提供了高质量的临床证据。

韩国团队的一项多中心回顾性队列研究评估了开始抗病毒治疗的免疫活动期阶段的慢性乙型肝炎患者中基线病毒载量与后续发生 HCC 的风险之间的关系。研究共招募了 3585 名 HBeAg 阳性、非肝硬化、治疗前ALT或AST>80 IU/L的慢性乙型肝炎患者，这些患者都开始启动TDF或ETV治疗。总共60人(1.7%)在中位随访时长5.4年内发生肝癌。分析结果发现，中度 HBV DNA 水平（5.00-7.99 log10 IU/mL）和明显肝纤维化的患者 HCC 风险最高。中度的 HBV DNA 水平与 HCC 发生风险的增加有独立的相关性 (aHR=2.55，95% CI=1.32–4.91，P=0.005)。

另一项韩国多中心回顾性队列有类似的结果。该团队研究了探索初治无肝硬化CHB患者在抗病毒治疗期间基线病毒治疗和HCC风险。研究共纳入2912例 HBeAg阳性，1781例HBeAg阴性、初始HBV DNA≥2000IU/ml的初始TDF或ETV治疗的无肝硬化成年患者做最终分析，并将这些患者根据基线HBV DNA水平分成HBV DNA低、中、高三组。

在持续抗病毒治疗7.6年（中位）期间，193例患者发生HCC。Kaplan-Meier分析显示基线中等病毒载量组的在治HCC风险最高，且与其他2组呈现统计学意义（P＜0.001）。校正HR后进一步分析发现，基线HBV DNA与在治HCC风险呈非线性抛物线关系。在进一步对HBeAg分层，及在未经治疗和治疗患者中进行验证，都发现了这一结果。尽管抗病毒治疗后的患者与匹配的未经治疗的患者相比，肝癌风险已显著降低，但初始中等HBV DNA载量的患者仍有相对较高的HCC风险。

上述两项研究的结果都提示我们临床上可能需要对未经治疗的HBV DNA中等升高的患者启动治疗和密切随访，无论转氨酶升高情况、HBeAg状态和纤维化状态。

来自香港大学深圳医院Seto团队讨论了高病毒血症的妊娠CHB女性患者产后立即停用TDF的母婴结局。

这是一项前瞻性研究，共招募了330例符合条件的受试者（年龄为 30 [四分位数间距 IQR 28-32]、 81.8% HBeAg+）。ALT 为 17 (13-24) U/L，HBV DNA 为 7.82 (6.91-8.20) log IU/mL。66.4% 的患者在分娩后立即停用了TDF，而超过1个月停用的占 33.6%。在有完整随访数据的293人中， 立即停药组和产后≥4周停药组，分别有99%和96.9%的患者都病毒学复发（HBV DNA升高1 lg，或从低于检测下限到能检测出）；19.5%和14.3%的患者临床复发（病毒学复发+ALT升高>2ULN），12.6%和10.1%的患者进行了再治疗（部分虽然临床复发，也拒绝再治疗）。分娩后立即停药或与产后≥4周停药相比，病毒学应答率、临床复发率和再治疗率均无统计学差异。

另外，6个月时有完整血清学特征的 299 例婴儿中，HBsAg+0%，抗-HBc+23.1%，抗-HBs+98.7%（抗-HBs>1000IU/L 32.8% ）。

研究结果提示，预防性TDF和新生儿免疫接种对预防高病毒血症乙肝的母婴传播非常有效，但产后停药的指征和时间点可能都需要更多证据和进一步探讨。

台湾团队的一项随机研究后开展的开放标签滚动研究，纳入高病毒载量但转氨酶轻度升高的患者，接受长期TDF治疗，并且探索其组织学、生化和病毒学应答情况。

共有 146 例患者入组（中位年龄 47 岁，IQR：41-57 岁，80.8% 为男性）。18.5% 的患者（n = 27）HBeAg 阳性，47.9% 的患者（n = 70）检测不到 HBV DNA。33.3%的患者（42 人）基线存在中度至重度肝纤维化或肝硬化（Ishak ≥3 分）。

在123 例进行了配对肝活检的患者中，肝纤维化的严重程度在开放标签TDF治疗3年后明显改善 (p<0.0001，Stuart-Maxwell 检验），其中肝纤维化 Ishak 评分≥3 分的患者比例降至 9.8%。此外，完全病毒学应答和 ALT 复常的比例分别为 82.2% 和 69.0% 。药物治疗没有出现严重不良事件。

研究为TDF长期抗病毒治疗的组织学获益提供了更多的证据。

一项美国大型综合健康计划人群，对TDF与ETV在预防HCC和死亡进行了比较。

研究共纳入了 3384 例接受治疗的 HBV 患者，其中 1031 例（30%）接受 TDF 治疗，2353 例（70%）接受ETV治疗。与ETV相比，选择TDF治疗的患者更年轻、女性更多、更瘦、患糖尿病的更少、患高脂血症的更少、患高血压的更少、HIV 合并感染的更多、肝硬化更少、接受过拉米夫定治疗的人数更多、肌酐更低，更低的 DNA和更多的包膜抗原阳性率。

结果显示，978例 TDF 患者与 ETV 患者进行了成功的 PS 匹配，组间差异得以消除。总体而言，与ETV 相比，TDF 与减少 HCC 相关（HR：0.60，95% CI：0.4-0.9，p= 0.02），并降低了死亡率（HR：0.60，95% CI：0.4-0.9，p＜0.01）。在 PS 匹配的情况下， TDF 并不比ETV在减少 HCC（HR：0.93，95% CI：0.4-2.0）或降低死亡率（HR：0.71，95% CI：0.4-1.2）更具优势。

南京鼓楼医院的吴超教授团队通过一项回顾性队列研究和一项前瞻性队列研究，分析了现有抗病毒治疗的障碍。

该研究分别纳入了2019年1月至2021年10月和2021年11月至2023年2月的初治CHB患者，并根据2019版中国指南推荐，对符合适应证的患者进行抗病毒治疗。通过电话或门诊随访的形式进行了标准化问卷调查，了解患者的治疗情况并发现可能存在的治疗障碍，从而制定并实施了一种综合干预策略（GATE）计划，旨在缩小华东地区的符合指南治疗标准与同意接受治疗的CHB患者人群之间的差距，提高患者治疗接受率。

在实施综合干预策略前，回顾性队列中1134例符合治疗条件的初治CHB患者，其中71.08%接受了抗病毒治疗；符合适应证但未接受抗病毒治疗的患者中，22.05%的患者未被医生建议接受抗病毒治疗；6.88%的患者因不同的个人顾虑，包括对治疗周期、治疗效果及不良反应和高费用的担忧以及有生育计划而拒绝治疗。在综合干预策略实施后，前瞻性队列中纳入了252名患者，抗病毒治疗率增加了8.68%（从71.08%升至79.76%，P＝0.005）。医生暂不建议抗病毒治疗的患者比例从22.05%降至10.71%（P＜0.001）。

研究发现，目前治疗率低由很多因素导致，其中一个是医生没有遵循指南推荐意见。GATE计划建立了一项综合干预策略，包括开展线上及线下教育和设计随访提醒系统，可缩小CHB患者依据指南应治和实际治疗之间的差距，提高治疗率。

本文选取的研究探讨了现有抗病毒治疗的启动、远期获益、停药等相关内容。从各个环节优化现有的措施，是降低慢乙肝危害的重要内容之一。后续我们将精选慢乙肝新药相关内容，展望未来在提高乙肝治愈更多的可能性。